Gambaran Umum Aktivasi Perilaku

Menyampaikan Model BA-M

Rancangan Sesi 1 (dibahas pada materi berikutnya) menyajikan bahasa spesifik yang digunakan pada sesi pertama saat memaparkan rasional penanganan kepada klien. Di sini kita membahas gagasan umum di balik rasional tersebut, yang biasa disajikan sebagai model “2 lingkaran”. Model ini diadaptasi dari model BA yang sebelumnya telah disesuaikan secara budaya (Kanter, 2010) dan terbukti dapat diterima oleh klien Muslim dalam studi percontohan kami sendiri (Mir dkk., 2012).

Model 2 Lingkaran

Lingkaran 1: Peristiwa Hidup yang Sulit

Klien dapat datang ke terapi dengan berbagai peristiwa hidup yang sulit, masalah, gangguan sehari-hari, dan sumber stres lainnya. Kerja lapangan dan berbagai studi kami menunjukkan bahwa dalam komunitas Muslim, peristiwa hidup yang sulit ini dapat dipengaruhi oleh:

• tingginya angka disabilitas, penyakit jangka panjang, dan kematian bayi (National Statistics, 2004; Department of Health, 2008)
• tingginya angka kemiskinan, pengangguran, dan rendahnya mobilitas sosial (Platt, 2005; 2007)
• masalah finansial (Chew-Graham dkk., 2002; Klainin dan Arthur, 2009)
• diskriminasi di berbagai bidang yang memengaruhi kesehatan, seperti pekerjaan, perumahan, dan pendidikan (Richardson dan Stone, 2004)
• representasi media yang mempromosikan citra Islam dan pemeluknya secara bermusuhan dan stereotip (Al-Issa, 2000; Whitaker, 2002)
• bagi migran, kesulitan akulturasi (proses beradaptasi dengan norma budaya negara tujuan) ketika norma tersebut berbenturan dengan latar belakang budaya mereka (Askari, 2003). Perubahan sosial ini dapat mencakup pengalaman diskriminasi (Al-Issa, 2000) dan konflik peran, terutama ketika migrasi bersifat tidak sukarela seperti pada pengungsi (Aziz, 1999; Askari, 2003). Salah satu studi menemukan migran dewasa yang lebih tua lebih rentan mengalami depresi dibandingkan migran dewasa muda (Ebrahimian, 2006)
• masalah keluarga, isolasi, atau keterbatasan bahasa Inggris — semua ini, misalnya, memengaruhi perempuan yang mengalami depresi pascamelahirkan, terutama bila mereka bermigrasi karena pernikahan (Small dkk., 2003). Tinggal dalam keluarga besar dapat menjadi sumber stres bagi menantu perempuan (Fazil dan Cochrane, 2003), namun bermanfaat bagi kesehatan jiwa anak-anak dan kakek-nenek (Sonuga-Barke dan Mistry, 2000). Tekanan keluarga dan komunitas terkait reputasi atau kehormatan keluarga juga dapat menambah stres, terutama bagi perempuan (Al-Issa, 2000)
• ketergantungan pada khat, zat tertentu yang lazim di sejumlah budaya, dikaitkan dengan depresi pada sebagian komunitas Muslim Afrika dan Timur Tengah (Awas dkk., 1999)

Singkatnya, ada beragam potensi sumber stres bagi masyarakat Muslim yang tinggal di Inggris (dan konteks ini perlu dikaji ulang untuk masyarakat Muslim Indonesia). Tahap pertama BA melibatkan penentuan bersama klien mengenai sifat spesifik dari masalah dan sumber stres yang menyebabkan suasana hati rendah. Sebagian klien mungkin hanya melaporkan satu atau dua masalah atau kehilangan yang jelas, seperti kematian anggota keluarga, perceraian, atau baru saja kehilangan pekerjaan. Klien lain akan melaporkan tumpukan gangguan dan sumber stres yang lebih kecil namun berlipat. Ada pula klien yang telah lama hidup dalam lingkungan yang penuh tekanan kronis dan serba kekurangan, sehingga pada awalnya tidak melaporkan kehilangan apa pun karena tidak ada hal baru yang terjadi atau berubah dalam waktu lama. Meski begitu, pasti ada masalah yang mendasarinya, dan tugas terapis BA adalah menegaskan bahwa banyak gejala depresi menjadi masuk akal bila dilihat dari masalah-masalah tersebut.

Pada sesi pertama BA-M, terapis sebaiknya menyusun daftar peristiwa hidup yang sulit ini, menuliskannya, dan membagikannya kepada klien. Terapis dapat menyebutnya “peristiwa hidup yang sulit” dan menggambar lingkaran di sekelilingnya.

Lingkaran 2: Respons Umum

Merupakan respons alami manusia, ketika hal buruk terjadi (baik berupa peristiwa besar, tumpukan peristiwa kecil, atau kombinasi keduanya), untuk merasa buruk dan menjadi pasif. Dalam BA, ini disebut respons umum untuk menegaskan bahwa respons tersebut wajar dan bahwa klien bukan lemah, aneh, atau “gila” karena mengalaminya. Klien mungkin merasa sedih, murung, atau depresi; lebih sering menangis atau lebih mudah tersinggung; merasa lelah, lesu, kurang energi; atau merasa tidak ada lagi yang menyenangkan. Poin penting yang perlu ditekankan terapis BA adalah bahwa respons-respons ini wajar dan masuk akal — siapa pun akan merasakan hal yang sama bila berada dalam situasi klien.

Beberapa respons emosional umum meliputi: kemarahan dan mudah tersinggung, keputusasaan, perasaan depresi, rasa malu, kesedihan, gejala fisik, perasaan murung, rasa berputus asa/kehilangan harapan, reaksi berduka, rasa takut, rasa bersalah, lebih sering menangis, stres, kelelahan, dan berkurangnya kenikmatan terhadap hal-hal yang biasa disukai.

[Catatan produksi: pada versi sumber, bagian ini adalah latihan drag-and-drop untuk memilah mana yang termasuk respons emosional umum terhadap peristiwa sulit dan mana yang bukan (mis. kebahagiaan, rasa syukur, kegembiraan, rasa ingin tahu, dan motivasi bukan termasuk respons umum terhadap peristiwa sulit).]

Klien juga dapat menunjukkan berbagai respons perilaku umum terhadap peristiwa hidup yang sulit, di antaranya:

• Pasif
• Menghindar
• Tidak lagi ingin keluar rumah
• Berdiam di tempat tidur
• Tidur berlebihan
• Sering izin sakit dari pekerjaan
• Menarik diri dari teman/keluarga
• Berhenti menjalankan aktivitas keagamaan seperti salat, ke masjid, atau membaca Al-Qur'an
• Berhenti mengerjakan pekerjaan rumah
• Berhenti mencari kerja atau berpura-pura mencari kerja
• Merokok, menggunakan zat terlarang, atau menyalahgunakan obat resep
• Mengisi setiap waktu luang untuk menghindari menghadapi masalah
• Menonton televisi berlebihan
• Melampiaskan amarah pada orang lain, termasuk keluarga dan anak
• Makan makanan tidak sehat secara berlebihan
• Mencoba mengakhiri hidup
• Bersikap seolah hidup sudah berakhir

Tugas terapis dalam BA adalah memahami respons umum klien terhadap peristiwa hidup yang sulit, apa pun bentuknya, serta memvalidasi dan menormalisasinya. Jika terlihat bahwa agama penting bagi klien, akan membantu untuk mengeksplorasi sejauh mana klien memandang cara berpikir tentang depresi ini selaras dengan keyakinannya. Pemahaman klien tentang bagaimana umat Muslim dianjurkan merespons kesulitan dapat membantu diskusi ini, dan sejumlah ajaran Islam yang relevan disertakan dalam Buku Klien yang menyertai panduan terapi BA-M. Beberapa cara memakai panduan ini untuk menarik kesejajaran antara pendekatan BA dan ajaran Islam dibahas lebih lanjut pada materi berikutnya. Sebagai contoh, memanfaatkan kerangka keagamaan bisa menjadi cara efektif membantu sebagian klien merasa bahwa wajar untuk bersedih ketika peristiwa hidup yang sulit terjadi.

Pada sesi pertama, terapis dapat menyusun daftar respons umum klien, menuliskannya, dan memberi label “respons umum”. Terapis dapat melingkari daftar ini dan menggambar panah dari peristiwa hidup yang sulit menuju respons umum, untuk menunjukkan bahwa respons tersebut merupakan reaksi yang dapat dipahami terhadap peristiwa itu.

Menyatukan Semuanya

Ketika klien merespons peristiwa hidup yang sulit dengan keputusasaan dan kepasifan, hal ini memperburuk masalah dan memulai siklus depresi. Penting bagi klien untuk melihat pola ini.

Contoh model 2 lingkaran — Masalah relasi: sebagian keluarga memiliki ekspektasi spesifik tentang peran yang harus dijalankan anggota keluarganya, dan ini dapat berbenturan dengan apa yang dirasa mampu atau diinginkan oleh individu, sehingga memicu ketegangan dan retaknya hubungan.

Isu Akulturasi: sebagian Muslim bermigrasi ke Inggris (dalam konteks Indonesia, migrasi domestik/urbanisasi atau migrasi ke luar negeri dapat menjadi analogi), terutama lansia, generasi muda yang menikah, serta pengungsi/pencari suaka. Pendapatan rendah, keterbatasan bahasa, dan migrasi yang baru terjadi semuanya dapat menyebabkan masalah akulturasi. Klien mungkin merasa cemas terhadap masyarakat arus utama dan/atau takut dipaksa berakulturasi dengan cara yang bertentangan dengan nilai, keyakinan, keterampilan, dan pengetahuan mereka. Banyak klien tidak tahu cara menyelesaikan masalah ini, tidak memiliki keterampilan yang dibutuhkan, dan tidak menyadari besarnya waktu yang diperlukan. Kegagalan berakulturasi dan mengatasi masalah multidimensi ini memicu frustrasi yang berubah menjadi keputusasaan seiring berjalannya waktu tanpa penyelesaian. Dengan demikian, kepasifan dan keputusasaan juga dipandang sebagai respons umum.

Diskriminasi: [Catatan produksi: contoh untuk tema ini belum lengkap terekstraksi dari sumber — perlu dilengkapi tim.]

Memodifikasi Model untuk Fokus pada Penghindaran Perasaan Buruk

Pada sebagian kasus, terapis mungkin mengamati bahwa klien sangat terfokus untuk tidak merasa buruk, dan banyak respons umum yang muncul sebenarnya merupakan upaya menghindari perasaan buruk tersebut. Merasa buruk memang berat, dan wajar bila seseorang tidak ingin merasakannya. Pertanyaannya adalah, apa yang dilakukan seseorang agar tidak merasakan hal itu? Wajar untuk melakukan sesuatu demi menghindari perasaan buruk, meski ada harganya. Saat merasa kesal, kita tidur. Saat ingin menangis, kita menghindari tempat-tempat yang memancing tangisan. Kita mungkin menghindari situasi sosial sepenuhnya, atau menghadirinya secara pasif tanpa semangat. Ketika perasaan buruk itu cukup berat, mudah untuk menyerah, menjadi putus asa, dan pasif.

Menurut BA, seringkali respons sekunder inilah — penghindaran dan kepasifan, yang dapat kita sebut “terjebak” (getting stuck) — terhadap respons umum awal, yang memicu spiral menuju depresi.

Cara lain memahami “terjebak” adalah bahwa klien mungkin terfokus pada solusi jangka pendek untuk masalah — yakni sekadar ingin merasa lebih baik secepat mungkin — dibandingkan solusi jangka panjang. Terapis perlu menjelaskan bahwa aktivasi akan sangat berfokus pada hal-hal yang selama ini dihindari klien, hal-hal yang sulit dilakukan sendiri dan akan terus dihindari bila dibiarkan begitu saja. Selain itu, aktivitas yang membantu klien merasa lebih positif dan tangguh (resilient) juga akan menjadi fokus aktivasi.

Pada kasus-kasus ini, akan membantu untuk membedakan respons emosional umum dari respons perilaku umum dalam model, sehingga menghasilkan 3 lingkaran: respons emosional diberi label “respons umum”, dan respons perilaku diberi label “terjebak”.

Contoh model 3 lingkaran: perhatikan klien yang respons utamanya adalah kemarahan dan mudah tersinggung. Ini adalah respons umum, dan kuncinya di sini adalah bagaimana klien merespons secara perilaku ketika marah. Apa yang dilakukan klien? Bertengkar dengan istrinya adalah respons perilaku yang masuk ke lingkaran “terjebak” — bukan lingkaran “respons umum”. (Pada versi sumber, bagian ini disajikan sebagai kuis pilihan.) Klien dapat ditanya, “Ketika Anda bertengkar dengan istri Anda, apakah itu membantu menyelesaikan masalah atau justru memperburuknya?” — dan terapis bersama klien kemudian bekerja mengembangkan respons yang lebih positif terhadap kemarahan, yang membantu menyelesaikan masalah alih-alih memperburuknya.

Struktur Panduan Ini

Rancangan sesi untuk memberikan terapi BA-M mencakup rujukan ke bagian-bagian lain dalam panduan yang perlu dibaca dan dipahami terapis agar dapat terlibat secara tepat dengan klien Muslim, terutama mereka yang menganggap agama penting.

Bagian-bagian tersebut mencakup pemahaman tentang depresi dalam komunitas Muslim, relasi terapeutik yang dianjurkan dalam terapi ini, cara mendiskusikan agama, cara menjadwalkan tugas aktivasi dan menggunakan Buku Klien, serta cara melibatkan anggota keluarga dan memanfaatkan sumber daya komunitas.

Transkrip Video Pendamping

Aktivasi perilaku memiliki sejarah panjang sejak tahun 1970-an. Pendekatan ini berkembang dari model perilaku depresi, dan seluruh variannya tetap berfokus pada penggunaan teknik perilaku untuk menjadwalkan aktivitas baru. Seiring perkembangannya, fokus penjadwalan aktivitas bergeser dari sekadar peristiwa yang menyenangkan menjadi aktivitas yang selaras dengan tujuan hidup dan nilai klien, pemecahan masalah aktif, serta alternatif fungsional terhadap penghindaran dan perenungan berlebihan (rumination). Termasuk pula aktivitas yang memberi rasa penguasaan atau pencapaian, dan aktivitas lain yang tidak selalu memberi rasa senang namun tetap penting secara fungsional bagi klien.

Selama bertahun-tahun, aktivasi perilaku telah didukung banyak bukti empiris, terdokumentasi dalam tiga meta-analisis. Dalam tinjauan sistematis terhadap uji acak, aktivasi perilaku setara dengan terapi kognitif perilaku dalam mengurangi gejala depresi baik segera setelah maupun pada masa tindak lanjut pascaterapi. Sebagian besar bukti efektivitas ini dikembangkan pada populasi yang kurang beragam dari segi keyakinan, identitas, atau latar belakang etnis. Namun, panduan ini telah diujicobakan pada klien Muslim, dan studi percontohannya menunjukkan bahwa fokus pada perilaku juga dapat diterima dan dirasakan bermanfaat pada populasi ini.

Sebagaimana disampaikan kepada klien, aktivasi perilaku memiliki rasional yang sangat sederhana: seseorang lebih mungkin mengalami depresi ketika semakin banyak peristiwa sulit dalam hidupnya. Peristiwa hidup yang sulit dapat berupa kehilangan besar seperti berakhirnya suatu hubungan, kehilangan pekerjaan, atau pindah ke kota baru. Dapat pula berupa kesulitan interpersonal, termasuk kurangnya teman atau konflik dengan teman/keluarga. Bisa juga berupa gangguan sehari-hari akibat promosi jabatan yang membawa terlalu banyak tanggung jawab, ketidakmampuan membayar tagihan, kebingungan menggunakan transportasi umum, atau pengalaman rasisme dan diskriminasi. Semakin banyak peristiwa sulit yang dialami seseorang, semakin besar pula kemungkinannya mengalami depresi.

Ketika klien mengalami depresi, ia menyerah, menjadi terjebak, putus asa, pasif, dan tidak aktif dalam hidupnya. Klien berhenti benar-benar berusaha menyelesaikan masalah dan berhenti melakukan aktivitas yang dulunya menyenangkan dan bermakna. Sebagian individu bahkan berhenti merawat diri — mandi, menggosok gigi, atau bangun dari tempat tidur. Semua perubahan ini dapat memperburuk depresi, memicu lingkaran setan depresi. Aktivasi perilaku berfokus pada peristiwa sulit yang pada awalnya menyebabkan depresi, dan membantu klien aktif kembali dalam hidupnya untuk memutus siklus tersebut. Aktivasi perilaku menggunakan teknik perilaku untuk mengaktifkan klien: memecahkan masalah, tidak menyerah menghadapi rintangan yang tampak berat, merasakan kesenangan dan penguasaan dalam apa yang dilakukan, serta tetap berkomitmen pada gaya hidup aktif yang mendukung tujuan dan nilai hidupnya.

Ketika klien memahami siklus ini, terapis dapat mendiskusikan langkah selanjutnya. Secara spesifik, aktivasi perilaku langsung menyasar bagaimana klien menjadi terjebak, pasif, dan tidak aktif. Tujuannya adalah membantu klien mengaktifkan perilaku yang secara proaktif menjawab peristiwa hidup sulit di awal — tetap aktif, memecahkan masalah, bangun dari tempat tidur, melamar pekerjaan, mulai salat atau ke masjid, memaksa diri berinteraksi dengan orang lain, menghubungi teman yang sempat berselisih, atau mencuci piring yang menumpuk.

Tugas terapis adalah berkolaborasi dengan klien mengidentifikasi peristiwa hidup yang sulit dan respons umum, lalu bersama-sama merancang tugas aktivasi sebagai upaya menyelesaikan masalah awal, bukan sekadar merespons gejalanya. Tugas aktivasi dirancang dalam konteks apa yang penting bagi klien, sehingga perlu ada diskusi awal tentang nilai-nilai klien agar dapat dibangun menjadi tujuan terapi.